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Fiche d'inscription 2018

Fiche à joindre à votre manuscrit

La fiche d'inscription doit accompagner votre manuscrit lors de l'envoi postal ou numérique.

 

Envoi postal : Concours de Nouvelles

                       La Passerelle

                        Hôtel de Ville

                        place Claude Wormser

                        03000   AVERMES

 

Envoi par courriel :  ileguilloux@mairieavermes.fr

                            

Tous les champs de ce formulaire sont obligatoires (sauf pseudonyme). Ne remplissez que la partie qui vous concerne. Datez et signez.

 

Fiche d’inscription Concours de nouvelles 2018

L’Atelier Patrimoine AVCA/La Passerelle    Avermes 03000

  • Catégorie Individuel Adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Nom/prénom :Mme/M..................................................................................................................................

 

Adresse postale : ..............................................................................................................................................

 

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ......................................................

Pseudonyme : ...................................................................................

J’accepte tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier mon texte

Date : ............/............./..............             Signature :

 

  • Catégorie collectif adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Nom complet du groupe : ...................................................................................................................................

Structure d’accueil : (association/bibliothèque/etc...)..................................................................................................

Adresse postale : ................................................................................................................................................

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ...................................    

Pseudonyme : ..........................................................

Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. .............................................................................................

 

(animatrice-teur/écrivain/bibliothécaire/etc...)........................................................................................................................

 

Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte

Date : ............/............./..............           Signature :

 

  • Catégorie collectif lycée (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)

Lycée  : ................................................................................................................................................................

Classe de/club d’écriture/atelier... : ...................................................................................................................

 

Adresse postale : ................................................................................................................................................

 

Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ....................................  

Pseudonyme : ..........................................................

Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. .............................................................................................

 

(Proviseur/professeur de/documentaliste/etc).......................................................................................................................

 

Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte

Date : ............/............./..............           Signature :

Date de dernière mise à jour : 03/10/2018

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