Fiche d'inscription 2018
Fiche à joindre à votre manuscrit
La fiche d'inscription doit accompagner votre manuscrit lors de l'envoi postal ou numérique.
Envoi postal : Concours de Nouvelles
La Passerelle
Hôtel de Ville
place Claude Wormser
03000 AVERMES
Envoi par courriel : ileguilloux@mairieavermes.fr
Tous les champs de ce formulaire sont obligatoires (sauf pseudonyme). Ne remplissez que la partie qui vous concerne. Datez et signez.
Fiche d’inscription Concours de nouvelles 2018
L’Atelier Patrimoine AVCA/La Passerelle Avermes 03000
- Catégorie Individuel Adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)
Nom/prénom :Mme/M..................................................................................................................................
Adresse postale : ..............................................................................................................................................
Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ......................................................
Pseudonyme : ...................................................................................
J’accepte tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier mon texte
Date : ............/............./.............. Signature :
- Catégorie collectif adulte (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)
Nom complet du groupe : ...................................................................................................................................
Structure d’accueil : (association/bibliothèque/etc...)..................................................................................................
Adresse postale : ................................................................................................................................................
Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ...................................
Pseudonyme : ..........................................................
Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. .............................................................................................
(animatrice-teur/écrivain/bibliothécaire/etc...)........................................................................................................................
Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte
Date : ............/............./.............. Signature :
- Catégorie collectif lycée (tous les champs sont obligatoires sauf pseudo)
Lycée : ................................................................................................................................................................
Classe de/club d’écriture/atelier... : ...................................................................................................................
Adresse postale : ................................................................................................................................................
Adresse courriel : .............................................................................. Tél : ....................................
Pseudonyme : ..........................................................
Nom/prénom du responsable et qualité : Mme/M. .............................................................................................
(Proviseur/professeur de/documentaliste/etc).......................................................................................................................
Nous acceptons tous les points du règlement, dont l'autorisation pour les organisateurs de publier notre texte
Date : ............/............./.............. Signature :
Date de dernière mise à jour : 03/10/2018
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